Seguimos con los trastornos funcionales. Esta vez vamos a hablar de dispepsia funcional. Se hará entrega en dos partes, la primera generalidades y fisiopatología y posteriormente diagnóstico y tratamiento.

 

Dispepsia funcional

 

La dispepsia (literalmente mala digestión), o como, es más comúnmente conocido en el lenguaje general, indigestión, ha existido por milenios. Referencias a indigestión / dispepsia se remontan a las escrituras de Hipócrates y Galeno, si no antes.

Roma, además de ser la Ciudad Eterna y la capital del Imperio Romano en la antigüedad, es la ciudad donde se han ido reuniendo periódicamente, desde el año 1992, un grupo de expertos en trastornos funcionales digestivos (TFD) —la última vez en mayo del 2016— para discutir y revisar los criterios diagnósticos de los mismos.

La última clasificación Roma IV, publicada en 2016, representa una desviación significativa de las versiones anteriores con un enfoque mucho más amplio de la definición y fisiopatología potencial de los trastornos funcionales gastrointestinales y ahora reconoce la posible contribución a la patogénesis de los síntomas, fenómenos tales como inflamación de bajo grado, cambios en la microbiota intestinal y alteración en el procesamiento cerebral.

El enfoque absolutista de Roma III ha sido desalentado y Roma IV, en cambio, enfatiza que la dispepsia funcional (DF) debería ya no ser considerada como una sola entidad sino más bien como un espectro donde hay una superposición significativa con la Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)  y el Síndrome de Intestino Irritable (IBS)  De hecho, también se reconoció que los pacientes en esta superposición experimentan una mayor intensidad y frecuencia de los síntomas con mayor impacto en la calidad de vida.  En Roma IV, el síndrome de náusea funcional y el vómito se identifica como una entidad distinta y diferenciada de la DF.

La subclasificación de DF en síndrome de distress postprandial (PDS) y síndrome de dolor epigástrico (EPS) se conserva sobre la base de alguna (aunque ninguna manera concluyente) evidencia epidemiológica y estudios fisiopatológicos que apoyan su separación y reconociendo cierto grado de superposición, especialmente, en poblaciones de referencia. La definición de PDS está levemente alterada para incluir dolor epigástrico o ardor que empeora con las comidas junto con plenitud postprandial y saciedad

Otros cambios introducidos en Roma IV buscaron precisamente definir umbrales mínimos para la frecuencia y severidad de los síntomas. Estos deben ser lo suficientemente graves como para ser molestos (es decir, alterar las actividades habituales) y debería ocurrir con más frecuencia que en la población normal; al menos 3 días por semana para PDS y 1 día por semana para EPS.

Cabe recordar que la dispepsia propiamente dicha se refiere a un complejo sintomático y no a un diagnóstico.

Los síntomas dispépticos no permiten distinguir en forma confiable si su origen es orgánico o funcional. Este grupo de malestares suelen indicar la presencia de patología a nivel gastroduodenal, pero los síntomas por sí solos son una guía insuficiente para determinar la causa de los trastornos subyacentes.

 

Dispepsia funcional (DF)

La DF se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas: plenitud posprandial, saciedad temprana y dolor o quemazón epigástricos, sin evidencia de ninguna enfermedad estructural que pudiera justificar los síntomas, tras una evaluación clínica rutinaria.

Criterios diagnósticos. Uno o más de los siguientes:

  1. a) Plenitud postprandial molesta. b) Saciedad temprana molesta c) Dolor epigástrico molesto  d) Ardor epigástrico molesto.
  2. No hay evidencia de enfermedad estructural (habitualmente se realiza una endoscopia oral) que podría explicar los síntomas.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico.

Prevalencia

La prevalencia oscila entre el 10 al 30% entre varios estudios, con una prevalencia global del 21%. Es mayor en mujeres, fumadores, usuarios de AINES e individuos positivos para H. pylori.

La dispepsia afecta al 25-40% de la población en alguna época de la vida y es el motivo del 3-5% de las consultas de primer contacto en los Estados Unidos de Norteamérica. Sin embargo, el 50-60% de los sujetos con dispepsia no tienen lesiones estructurales que expliquen sus malestares. La pre-valencia de dispepsia no investigada varía ampliamente de acuerdo con la población estudiada y la definición utilizada para establecer su presencia.

 

Fisiopatología 

Koduru P, Irani M, and Quigley E. 2018 Definition, Pathogenesis, and Management of cursed dispepsia. Recuperado de Clinical Gastroenterology and Hepatology 2018;16:467–479

 

La dispepsia funcional es una enfermedad compleja, con mecanismos fisiopatológicos múltiples. La definición más reciente establece que los trastornos funcionales digestivos son desórdenes de la interacción cerebro-intestino que generan síntomas causados por la combinación de cualquiera de los siguientes factores: motilidad alterada, hipersensibilidad visceral, alteraciones de la mucosa, de la función inmune y de la microbiota intestinal, así como del procesamiento del sistema nervioso central.

Durante décadas, el enfoque, estaba en el estómago como el origen probable de los síntomas; más recientemente, la posibilidad de que estos mismos síntomas pueden surgir del duodeno y en otros lugares ha ganado aceptación.

Retraso en el vaciamiento gástrico

Tradicionalmente, se pensó que el vaciamiento gástrico tardío era uno de los principales actores en la fisiopatología de DF.

Los estudios reportan retardo del vaciamiento gástrico en el 20% al 50% de las personas con dispepsia. Con vaciamiento de solidos 1.5 veces más lento que en los sujetos control.

Trastornos de la acomodación gástrica

Hipersensibilidad gástrica

Hipersensibilidad duodenal al ácido

Que el duodeno podría desempeñar un papel en la génesis de los síntomas de DF fue sugerido por primera vez por un estudio que mostró que el 59% de los pacientes con DF desarrollaron náuseas durante un breve período de perfusión de ácido duodenal; el mismo estímulo no indujo ningún síntoma en los sujetos control. Posteriormente, se demostró que los pacientes con DF tienen una respuesta motora duodenal alterada a la perfusión ácida, lo que resulta en un aclaramiento reducido del ácido administrado de forma exógena al bulbo duodenal.

No está claro si la exposición al ácido duodenal provoca síntomas directamente a través de receptores duodenales y nervios sensoriales o indirectamente a través de cambios en la retroalimentación de la función gástrica proximal.

Sensibilidad duodenal a los lípidos

Los síntomas dispépticos son comúnmente inducidos por el consumo de alimentos grasos. En DF, en contraste con los sujetos control, la infusión intraduodenal de lípidos sensibilizó al estómago a la distensión y provocó síntomas de plenitud, incomodidad y náuseas.

Dispepsia funcional post infecciosa (DF-PI)

En 1 encuesta, 17% de pacientes con DF pensaban que sus síntomas eran de origen post infeccioso. Estos individuos tuvieron mayor prevalencia de saciedad, náuseas y pérdida de peso; los síntomas fueron atribuidos a una alteración de la acomodación resultado de la disfunción de neuronas gástricas.

En un estudio prospectivo de seguimiento, 1 año después de la transmisión alimentaria de Salmonella enteritis el riesgo relativo para el desarrollo de DF fue de 5.2. De hecho, en este estudio, la probabilidad de desarrollar DF-PI fue mayor que el de PI-IBS. La infección por Giardia lamblia se ha demostrado que provoca hipersensibilidad visceral y retrasa el vaciamiento gástrico

Inflamación y activación inmune

De manera análoga al intestino irritable, varios estudios han explorado el rol de las vías inflamatorias en DF. En comparación con los que sufren DF en general, los sujetos con DF-PI tenían más probabilidad de exhibir agregados focales de células T y CD8 en el duodeno, con vaciamiento gástrico más lento en aquellos con agregados focales.  El número de CD4+ por cripta fue reducido, mientras el número de macrófagos alrededor de las criptas fue incrementado en DF-PI. El síntoma de quemazón epigástrica se correlaciono con el grado de duodenitis.

Expresión aumentada de histamina, serotonina y triptasa en muestras de biopsia de mucosa gástrica también han sido identificados en DF y, de posible importancia fisiopatológica es que se observa en las proximidades de los nervios en pacientes con DF-PI. Activación inmune sistémica también se ha observado, como lo demuestra el aumento de los niveles de células mononucleares en sangre periférica, Factor de necrosis tumoral α, interleucina-1β y Il-10.

Eosinofilia duodenal

 En un estudio de 51 sujetos con DF y 48 controles sanos sujetos, Talley et al encontraron que la Odds ratio para la presencia de DF en sujetos con alto recuento de eosinofilos en el bulbo duodenal fue de 11.7. De notar, no era evidente la eosinofilia gástrica y el síntoma de la saciedad temprana era asociado con eosinofilia duodenal después de ajustar por edad, sexo y estado H pylori. Eosinofilia duodenal también se ha observado en DF-PI y, en algunos estudios, asociados con la infiltración de mastocitos. La presencia de eosinofilia duodenal también se ha asociado con alergia sugiriendo que una hipersensibilidad al contenido luminal puede estar involucrada. En un estudio posterior se observó que la eosinofilia duodenal fue evidente en la segunda parte de duodeno en sujetos que experimentan saciedad temprana y plenitud post-prandial, mientras que el dolor abdominal era asociado con eosinofilia tanto en el bulbo como en la segunda parte del duodeno

Infección por H. pylori

Durante mucho tiempo se ha asumido que la gastritis relacionada con H. pylori podría causar síntomas dispépticos a través de una variedad de alteraciones en la secreción acida, la motilidad y señales neuroendocrinas; aunque multiples vías podrias estar involucradas y su rol relativo en la génesis de los síntomas dispépticos en DF relacionada con H.pylori están por definirse.

En relación con la motilidad, la infección con H.pylori se ha asociado con una expresión incrementada de glucagon-like-peptide-1 y transito gastro-intestinal acelerado en un modelo animal; en pacientes con DF sin embargo, la presencia de infección por H. pylori no parece afectar el vaciamiento gástrico.  Aunque la infección no parece influir en la acomodación gástrica, estudios en DF e Intestino irritable sugieren que puede desencadenar la hipersensibilidad visceral, incluida la gástrica; una hipótesis altamente plausible dados los efectos conocidos de la inflamación en la sensación visceral

Factores psicológicos

Se ha reconocido por décadas que la DF se relaciona con comorbilidades psicológicas, tales como ansiedad y depresión. Se cree que no solo contribuyen a la patogénesis de los síntomas en algunos pacientes con DF, sino también en la búsqueda de atención médica. Estudios funcionales de imágenes cerebrales han examinado las interacciones intestino-cerebro, el procesamiento de estas señales y sus interacciones con varias partes del cerebro y sus circuitos en DF y generó explicaciones plausibles para los roles de la emoción, las respuestas al estrés, la psicología y la comorbilidad psiquiátrica en DF. Se han propuesto modelos de DF como un trastorno de la señalización del cerebro-intestino, análogo al síndrome de intestino irritable.

Próxima entrega hablaremos de diagnóstico y tratamiento.

 

Bibliografía

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Koduru, P., Irani, M., & Quigley, E. M. M. (2018). Definition, Pathogenesis, and Management of That Cursed Dyspepsia. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 16(4), 467–479. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2017.09.002

Carmona-Sánchez, R., Gómez-Escudero, O., Zavala-Solares, M., Bielsa-Fernández, M. V., Coss-Adame, E., Hernández-Guerrero, A. I., … Velarde-Ruiz Velasco, J. A. (2017). Consenso mexicano sobre la dispepsia. Revista de Gastroenterología de México, 82(4), 309–327. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2017.01.001

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