Trastornos Digestivos Funcionales

En mayo del 2016 se reunieron en Roma, como es tradicional, 120 investigadores para establecer un consenso en los criterios de los Trastornos Digestivos Funcionales (TDF) Roma IV, se desarrollaron después de 10 años de esfuerzo puesto que la última revisión se había realizado en el 2006 en el que se editaron los criterios Roma III.
Conviene recordar que el intestino, el sistema nervioso entérico (SNE), se considera el segundo cerebro, como ya lo señalara el profesor Gershon hace más de 20 años. Actualmente se utiliza la expresión “disorders of gut-brain interaction”, es decir, trastornos de interacción intestino-cerebro. Esta define mejor los trastornos Gastro-Intestinales (G-I) que el término TFD.
En la nueva clasificación de los TDF de Roma IV se incluyen 8 categorías: 1) trastornos esofágicos; 2) trastornos gastroduodenales; 3) trastornos intestinales; 4) dolor gastrointestinal de los trastornos mediados centralmente; 5) trastornos del esfínter de Oddi y de la vesícula biliar; 6) trastornos ano rectales; 7) trastornos funcionales gastrointestinales de la infancia, y 8) trastornos funcionales gastrointestinales de la adolescencia.
Esta es la primera entrega de una serie que se llamara Trastornos Digestivos Funcionales (teniendo en cuenta la aclaración anterior)

Trastornos funcionales intestinales (TFI)

Los trastornos funcionales intestinales (TFI) se caracterizan por el predominio de signos o síntomas de dolor abdominal, hinchazón, distensión y/o alteración de los hábitos intestinales (estreñimiento, diarrea o alternancia de ambos). Tienen en común la cronicidad (los síntomas llevan más de 6 meses de evolución antes del diagnóstico), su actividad actual (los síntomas están presentes en los últimos 3 meses), la frecuencia (síntomas presentes, al menos un día a la semana) y por la ausencia de otras anomalías anatómicas, metabólicas o fisiológicas evidentes. Se clasifican en 5 categorías distintas: 1) síndrome del intestino irritable (SII); 2) estreñimiento funcional (EF); 3) diarrea funcional(DiF); 4) hinchazón/distensión abdominal funcional (DAF), y 5) TFI no especificado.

Síndrome de Intestino Irritable

Definición: trastorno intestinal caracterizado por dolor abdominal recurrente asociado con la defecación o con un cambio del hábito intestinal, ya sea diarrea, estreñimiento o alternancia de ambos, así como hinchazón o distensión abdominal. Los síntomas deben ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar presentes durante los últimos 3 meses, al menos un día a la semana.
Criterios diagnósticos: dolor abdominal recurrente (que es el síntoma predominante), al menos un día por semana —en promedio— en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes criterios:
1. Relacionado con la defecación.
2. Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces.
3. Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.
De acuerdo a la escala de las heces de Bristol se clasifica en subtipos que ayudan a definir el manejo (Vease figura 1)

Recuperado de F. Mearin, C. Ciriza. Guía de práctica clínica: Síndrome del intestino
irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos: concepto, diagnóstico y continuidad asistencial. Aten Primaria. 2017;49(1):42—55

Los subtipos son:
– SII con predominio de estreñimiento (SII-E): más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
– SII con predominio de diarrea (SII-D): más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 6 o 7 de Bristol, y menos de una cuarta parte, heces con forma 1 o 2.
– SII con hábito intestinal mixto (SII-M): más de una cuarta parte (25%) de las deposiciones tienen heces con forma tipo 1 o 2 de Bristol y más de una cuarta parte, heces con forma 6 o 7.
– SII sin clasificar (SII-NC): pacientes con SII cuyos hábitos intestinales no pueden ser clasificados en ninguna de las 3 categorías anteriores.
El solapamiento del SII con otros TFI (como el estreñimiento funcional o la diarrea funcional), otros trastornos funcionales digestivos no intestinales (como la dispepsia funcional o la pirosis funcional) o extra digestivos (como la fibromialgia o la cistitis intersticial) es muy frecuente.

Epidemiologia

La prevalencia mundial de SII es de 11.2% (95% CI: 9.8%-12.8%) basado en un meta análisis de 80 estudios que involucraron 260.960 sujetos. Se estima una incidencia de 1.35% a 1.5% basados en dos estudios longitudinales de 10 y 12 años de seguimiento. La prevalencia es mayor en mujeres que en hombres, siendo los jóvenes más frecuentemente afectados que los mayores de 50 años. Es una enfermedad con alto impacto en la calidad de vida y en la funcionalidad del paciente, así como costos para los servicios de salud y repercusión laboral.

Fisiopatología

La fisiopatología del síndrome de intestino irritable (SII) no se conoce a ciencia cierta, pero se han propuesto varios mecanismos, como alteraciones de la motilidad gastrointestinal, hipersensibilidad visceral, alteraciones en la comunicación bidireccional cerebro-intestino, alteraciones psicosociales y estrés. Más recientemente se ha descrito un grupo de pacientes que desarrolla SII posterior a infecciones gastrointestinales, lo cual se conoce como SII-pos infeccioso(PI). Así mismo se ha reportado la presencia de sobre-población bacteriana (SPB) y alteraciones cuantitativas y cualitativas en la microbiota intestinal y fecal. Además, el SII se ha asociado con la presencia de inflamación de bajo grado en la mucosa intestinal dada por un incremento en el número de linfocitos intraepiteliales, mastocitos y células enterocromafines, esto sin descontar que se han descrito alteraciones en la inmunidad a nivel periférico como es el caso de bajos niveles de la interleucina (IL)-10 y aumento de algunas interleucinas pro inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- _), y otros mediadores de la inflamación. De hecho, se propone que las alteraciones en la microbiota o la SPB en el intestino delgado pudiesen incrementar la permeabilidad intestinal y activar los mecanismos inmunológicos de la submucosa, que a su vez podrían llevar a una inflamación de bajo grado. Más aún, los mediadores de esta activación inmunológica podrían estimular las terminales del sistema nervioso entérico y aun el sistema nervioso autonómico desencadenando las alteraciones de la motilidad y sensibilidad visceral que han sido descritas en el SII. Por otra parte, la presencia de SII-PI, los cambios en la microbiota y la asociación con SPB en el SII han llevado a la justificación para el uso de antibióticos en el tratamiento del SII.

Microbiota en SII

En la revisión basada en evidencias realizada por M. Schmulson et al se encontró que los trabajos que utilizaron el cultivo de heces para estudiar la microbiota intestinal han mostrado que los pacientes con SII, en contraste con los sujetos sanos, tienen una población disminuida de bifidobacterias y de lactobacilos y un aumento de los estreptococos, coliformes y especies deClostridium. Por otro lado, la mayoría de los trabajos usaron métodos moleculares independientes del cultivo, como son las pruebas basadas en la extracción del DNA y la amplificación de los genes 16S del RNA ribosomal como PCR cuantitativa, los productos de la PCR por electroforesis en gel con gradiente de desnaturalización e hibridación sonda específica in situ con fluorescencia. La diversidad de estrategias moleculares empleadas en estos trabajos es la explicación de los resultados poco consistentes y aun contradictorios que se han mostrado en cuanto a la composición y a la diversidad de la microbiota de los pacientes con SII, así como una única determinación de la microbiota con la variable tiempo y el limitado conocimiento de nuevas especies bacterianas que aún esperan ser descritas. Por lo que concluyen que si bien parece que la microbiota intestinal de pacientes con SII es diferente de la de los controles, hasta el momento no es posible establecer una composición microbiana intestinal característica del SII.

Inflamación de bajo grado

En un grupo de pacientes con SII existe un incremento en linfocitos intraepiteliales (LIE), mastocitos y células entero-cromafines en la mucosa intestinal, lo cual parecer ser más frecuente en aquellos con SII-Diarrea.
El incremento en el número de células enterocromafines puede tener importancia fisiopatológica, ya que estas células constituyen la fuente principal de almacenamiento de serotonina (5-HT) en el organismo, y existe evidencia que los pacientes con SII presentan incremento en la liberación de 5-HT. El efecto pro cinético y secretorio de la 5-HT puede estar relacionado con la presencia de diarrea o heces líquidas que acompañan al SII-D.

Alteraciones en la función intestinal

Las evidencias sugieren que cambios en la composición de la microbiota o su alteración (disbiosis) influyen en la fisiología gastrointestinal produciendo anormalidades de la sensibilidad visceral y motilidad gastrointestinal. Sin embargo, se requiere de más estudios para determinar el efecto de la microbiota sobre dichas alteraciones sensitivas y motoras. Por otra parte, se desconoce si estas alteraciones contribuyen a la generación de síntomas o son consecuencia de trastornos primarios de la motilidad.

Diagnóstico

El diagnóstico de SII requiere un enfoque reflexivo, pruebas de diagnóstico limitadas y seguimiento cuidadoso.
Hay que tener en mente que otras enfermedades pueden tener síntomas parecidos al SII (p. ej., Enfermedad inflamatoria intestinal [EII], enfermedad celíaca, intolerancia a la lactosa y fructosa y colitis microscópica), por lo que puede ser necesario el uso de pruebas limitadas para distinguir con precisión estos trastornos. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, cuando los criterios de diagnóstico para IBS se cumplen y los signos de alarma están ausentes, la necesidad de pruebas de diagnóstico debe ser mínimas. Por lo que, los médicos deben hacer un diagnóstico de SII basado en las siguientes 4 características clave: historia clínica; examen físico; pruebas de laboratorio mínimas; y, cuando sea clínicamente indicado, una colonoscopia u otras pruebas apropiadas.

El diagnóstico de SII comienza con una historia cuidadosa. El dolor abdominal debe estar presente; la ausencia de dolor abdominal excluye el diagnóstico de SII. El dolor puede estar presente en cualquier parte del abdomen, aunque es más común en la parte inferior. Se debe preguntar por los hábitos intestinales (p. ej., estreñimiento o diarrea o ambos), junto con su asociación temporal con episodios de dolor abdominal. Clasificar las heces de acuerdo a la escala de Bristol para definir el tipo de SII y de esta forma planear el tratamiento. Es importante tener presente que la clasificación de las características de las heces debe hacerse sin la influencia de medicamentos que las alteren.
Los pacientes deben ser cuestionados sobre su dieta, con especial atención a la ingestión de productos lácteos, trigo, cafeína, frutas, vegetales, jugos, refrescos endulzados y chicles, porque estos pueden imitar o exacerbar los síntomas del SII. La presencia de estos síntomas no son lo suficientemente específicos como para ser incluidos en los criterios diagnósticos de SII. Una variedad de otros síntomas gastrointestinales GI (es decir, dispepsia) y no GI (es decir, dolores de cabeza por migraña, fibromialgia, cistitis intersticial, dispareunia) con frecuencia están presentes en los pacientes con SII; la presencia de estos síntomas concomitantes soporta adicionalmente el diagnóstico. La presencia signos de alarma (antecedentes familiares positivos de cáncer colorrectal, sangrado rectal en ausencia de hemorroides o fisura anal, pérdida de peso involuntaria o anemia, alertan sobre la posibilidad de una enfermedad orgánica. Tambien se recomienda una corta revisión psicosocial porque estos factores están presentes en muchos pacientes con SII y afectan el tratamiento. El SII se asocia con trastorno de ansiedad, insomnio y vulnerabilidad afectiva.

El examen físico es fundamental en todo paciente con SII, esto refuerza la relación médico-paciente y ayuda a descartar causas organicas. La presencia de ascitis, hepatoesplenomegalia, o una masa abdominal requiere una evaluación adicional. Un examen anorrectal es obligatorio para identificar las causas anorrectales de hemorragia, evaluar en tono y presión anorrectal, e identificar defecación disinergénica.

El tercer paso en el diagnóstico de SII es realizar estudios de laboratorio mínimos. Un hemograma completo para buscar anemia o un recuento elevado de glóbulos blancos que requieran una mayor investigación. Una proteína C-reactiva o calprotectina fecal debe medirse, una revisión sistemática mostró que estas pruebas son útiles para excluir la EII en pacientes con síntomas sugestivos de SII sin estreñimiento. Si los marcadores inflamatorios están levemente elevados, pero la probabilidad de EII es baja, entonces las pruebas debería repetirse antes de realizar una colonoscopia.
Los marcadores inflamatorios, incluyendo calprotectina fecal, puede no ser útil en pacientes con síntomas de estreñimiento.
Las pruebas de tiroides de rutina no están indicadas en todos los pacientes, pero se puede realizar a criterio medico. Se deben realizar pruebas serológicas para la enfermedad celíaca en pacientes con SII-D e IBS-M que fracasan empíricamente a la terapia. Se debe realiar endoscopia gastrointestinal superior con biopsias duodenales si las pruebas serológicas para enfermedad celiaca es positiva o la sospecha clínica es alta. El análisis de heces (bacterias, parásitos y huevos) puede ser útil si la diarrea es el principal síntoma, especialmente en nuestro medio tropical.

Una colonoscopia de detección está indicada en pacientes mayores de 50 años, también ante la presencia de síntomas o signos de alarma, antecedentes familiares de cáncer colorrectal y diarrea persistente que ha fracasado con la terapia empírica. Biopsias de diferentes segmentos del colon pueden ser necesarios en pacientes con diarrea crónica para descartar colitis microscópica. La malabsorción del ácido biliar puede ser la causa de diarrea persistente y acuosa en algunos pacientes. Si hay falla al tratamiento empírico se pueden utilizar pruebas mas especializadas.
Pruebas de aliento para descartar la malabsorción de carbohidratos pueden ser útiles en algunos casos.

Tratamiento

El tratamiento específico depende de la clasificación del SII según predomine la diarrea o el estreñimiento. Se debe manejar el dolor y el síntoma relacionado con las características de las deposiciones. No olvidando de manera importante las comorbilidades asociadas que se refirieron en el texto. Para ampliar este apartado se remite a la Bibliografía presentada.

 

Bibliografía

1. Lacy, B. E., Mearin, F., Chang, L., Chey, W. D., Lembo, A. J., Simren, M., & Spiller, R. (2016). Bowel Disorders. Gastroenterology, 150(6), 1393–1407.e5. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. Mearin, F., Ciriza, C., Mínguez, M., Rey, E., Mascort, J. J., Peña, E., … Júdez, J. (2017). Guía de práctica clínica: síndrome del intestino irritable con estreñimiento y estreñimiento funcional en adultos: concepto, diagnóstico y continuidad asistencial. (Parte 1 de 2). Atención Primaria, 49(1), 42–55. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2016.11.003

3. Schmulson, M., Bielsa, M. V., Carmona-Sánchez, R., Hernández, A., López-Colombo, A., López Vidal, Y., … Valdovinos, M. A. (2014). Microbiota, infecciones gastrointestinales, inflamación de bajo grado y antibioticoterapia en el síndrome de intestino irritable. Una revisión basada en evidencias. Revista de Gastroenterología de México, 79(2), 96–134. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2014.01.004

4. Sebastián Domingo, J. J. (2017). Los nuevos criterios de Roma (IV) de los trastornos funcionales digestivos en la práctica clínica. Medicina Clínica, 148(10), 464–468. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.020

WhatsApp chat